Żywienie kobiety podczas karmienia piersią

3.1. Wielkość produkcji mleka w zależności od żywienia

Wydajność gruczołów sutkowych u indywidualnej matki zależy przede wszystkim od konstytucyjnych cech ich budowy, sprawności neurohormonalnych mechanizmów wydzielania mleka oraz od tzw. wskaźnika ssania, który obejmuje częstotliwość i czas trwania karmień oraz intensywność ssania. Jednakże dodatkowymi czynnikami mogą być także odżywienie karmiącej matki (a pośrednio - odżywianie w okresie ciąży) i odżywianie w okresie karmienia piersią. Z tych dodatkowych czynników najbardziej istotnym wydaje się być odpowiednie odżywianie w okresie ciąży  (102), jeżeli pominie się krańcowe sytuacje głodu w okresie laktacji. Na podstawie klinicznych obserwacji można stwierdzić, że przynajmniej u niektórych matek istotnym czynnikiem jest też odżywianie w okresie laktacji, gdyż stosunkowo często w naszych warunkach cywilizacyjnych spotyka się matki bez rezerw tłuszczowych, u których wydajność gruczołów sutkowych przekracza przeciętne wartości.

Analiza danych z badań nad wpływem uzupełniania diety karmiącej matki, które były przeprowadzone w ostatnich 20 latach, nie wykazała pozytywnego wpływu uzupełniania na wielkość wydzielania mleka. Natomiast w badaniach wielkości produkcji mleka, przeprowadzonych w okresie przed rokiem 1975,  zwykle stwierdzano istotne różnice pomiędzy matkami z krajów zamożnych i matkami z krajów ubogich, których przyczyny przypisano pozycji społeczno-ekonomicznej, stresom życiowym i odżywianiu (57). Na ogół, przeciętna dobowa wielkość produkcji u kobiet w krajach nierozwiniętych jest o około 100 (+/-100) ml mniejsza niż u kobiet w krajach zamożnych i może być jeszcze mniejsza podczas sezonowego niedoboru żywności. W rezultacie niemowlęta matek wyniszczonych osiągają prawidłowe wartości rozwoju fizycznego dwukrotnie rzadziej niż niemowlęta matek dobrze odżywionych i lekko niedożywionych (110). Przy tym, wg Shah (110 ), istnieje tu także mechanizm dalszych współzależności, który w uproszczeniu można przedstawić następująco: matki, które były dobrze odżywione przed ciążą, rodzą dzieci o większej urodzeniowej masie ciała i wydzielają większą ilość mleka o większej ilości tłuszczów, a ich dzieci są większe i mocniejsze, wobec czego ssają bardziej intensywnie i w rezultacie lepiej przybierają na wadze.
3.2. Jakość mleka w zależności od żywienia

Mleko o składzie biochemicznym w optymalnym zakresie dla rozwoju dziecka określamy jako mleko o dobrej jakości. Określenie "dobrej" jakości mleka nie jest łatwe i nie może być precyzyjne, gdyż skład biochemiczny mleka jest różny w zależności od okresu laktacji, pory dnia, czasu od rozpoczęcia aktu karmienia (odciągania) i od odżywienia oraz odżywiania matki. Oznaczenia poszczególnych składników mleka mogą się różnić także z powodu stosowania różnych metod badawczych i technik laboratoryjnych.

Skład biochemiczny mleka był określany w różnych częściach świata i w różnych grupach społeczno-ekonomicznych. Przy porównywaniu i interpretacji wyników badacze zwracali szczególną uwagę na odżywienie i odżywianie badanych kobiet. Specjalną grupę tych badań stanowią badania nad wpływem suplementacji żywienia karmiących matek. Na podstawie dostępnych badań można stwierdzić, że mleko o dobrej jakości wytwarzają kobiety o różnym odżywieniu i odżywianiu. Jedynie w krańcowych sytuacjach ogólnego niedożywienia lub izolowanych niedoborów żywieniowych dochodzi do obniżenia zawartości poszczególnych składników mleka.

Białka. Zawartość białek w mleku kobiecym prawdopodobnie w małym stopniu podlega zmianom zależnym od żywienia kobiety, a dodatkowa ilość białka w pożywieniu dobrze odżywionej karmiącej matki prawdopodobnie jest wskazana tylko ze względu na samą matkę. Można tak sądzić na podstawie podobnych wartości białka w mleku kobiet o różnym statusie ekonomicznym i różnie odżywionych (58, 79). Uzupełnianie pożywienia karmiących, niedożywionych matek przez podawanie dodatkowego białka prawdopodobnie ma dodatni wpływ jedynie na wielkość produkcji mleka, ale nie powoduje zwiększenia zawartości białka w mleku (27) lub zwiększenia dobowej ilości białka w mleku (37). Jednakże, Forsum i Lnnerdal badając dobrze odżywione szwedzkie matki wykazali istotne różnice zawartości białka w ich mleku (31).

Dieta matki prawdopodobnie nie ma wpływu na zasadniczy skład białek mleka kobiecego (Hambreus). Pewien wpływ istnieje jednak w stosunku do swoistego białka mleka, jakim jest laktoferyna, i może istnieć w stosunku do innych białek o swoistej roli fizjologicznej. Wartość laktoferyny w mleku kobiet o dużym spożyciu żelaza (w Etiopii) jest wyższa niż w mleku kobiet o mniejszym spożyciu żelaza (w Szwecji) (42). Wpływ diety matki dotyczy też zawartości immunoglobulin: w mleku niedożywionych matek stwierdza się mniejsze wartości IgA i IgG niż w mleku matek dobrze odżywionych (91).

Tłuszcze. Dieta matki ma wpływ na skład kwasów tłuszczowych, gdyż podczas równowagi energetycznej tłuszcze mleka w swoim składzie odpowiadają tłuszczom pożywienia, natomiast w okresie niedożywienia bardziej odpowiadają tłuszczom podskórnej tkanki tłuszczowej matki (59, 85). Przeciętna zawartość tłuszczów w mleku była prawie dwukrotnie wyższa u kobiet o wyższym przyroście masy ciała podczas ciąży niż u kobiet o małym przyroście (90).

Laktoza. Nie stwierdzono zmian zawartości laktozy w mleku kobiecym, które byłyby zależne od żywienia karmiącej matki.

Składniki mineralne.

Zawartość żelaza w mleku podlega znacznym indywidualnym wahaniom, częściowo zależnym od wieku i rodności kobiety (100), natomiast niezależnym od zawartości żelaza w diecie i surowicy krwi karmiącej kobiety. Nieznany pozostaje wpływ niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza, często spotykanej u kobiet w ciąży i połogu (do 60% w niektórych populacjach - 110), na zawartość żelaza w mleku (128). Jednakże w stanie niedoboru żelaza podczas laktacji należy się liczyć z mniejszą niż przeciętną zawartością żelaza w mleku. U dzieci urodzonych z małymi rezerwami żelaza (wcześniaki, dzieci urodzone bez transfuzji łożyskowej) karmienie piersią przez matkę z niedoborem żelaza może nie ułatwiać dojścia do ustrojowej równowagi w gospodarce żelaza.

Poza niedoborem żelaza i cynku (4) dotąd nie opisano niedoborów innych pierwiastków śladowych u niemowląt karmionych piersią (146). Można więc sądzić, że poza wyjątkowymi sytuacjami mleko kobiece jest na ogół pełnowartościowym źródłem pierwiastków śladowych dla karmionego piersią donoszonego dziecka. Pomiędzy zawartością w pożywieniu matki fosforu, miedzi, cynku, wapnia, magnezu, manganu, chromu i potasu a zawartością tych składników mineralnych w mleku nie stwierdzono istotnych zależności (55, 133, 134). Natomiast zawartość jodu w mleku zależy od wielkości spożycia tego pierwiastka, przy czym jod jest nawet koncentrowany w mleku (101). Dane co do zależności poziomu fluoru w mleku od jego zawartości w pokarmie nie są jednoznaczne. Zawartość fluoru w mleku kobiecym jest zmienna i w pewnym stopniu zależy od zawartości fluoru w wodzie pitnej w danej okolicy (56). Jak dotąd, nie wydaje się, by te różnice były istotne dla karmionego piersią dziecka przynajmniej do czasu końcowego stadium tworzenia szkliwa zębów mlecznych.

Witaminy. Niższe wartości niektórych witamin stwierdzono w mleku kobiet z krajów nierozwiniętych w porównaniu do kobiet z krajów zamożnych. Dotyczy to przede wszystkim witaminy A, B1, B6, B12 i kwasu foliowego. Większym zmianom w zależności od diety karmiącej matki podlegają witaminy rozpuszczalne w wodzie, natomiast witaminy rozpuszczalne w tłuszczach są zależne zarówno od ich zawartości w pożywieniu, jak i od zapasów zgromadzonych podczas ciąży (44). Odnośnie witaminy D, to chociaż stężenie witaminy D w mleku kobiecym zależy od spożycia witaminy D, to jednak zabezpieczenie w witaminę D u niemowląt karmionych piersią głównie zależy od ich wystawienia na działanie promieni słonecznych (119). Zawartość witaminy D w mleku kobiecym jest bowiem mała nawet przy dużych dawkach w diecie matki.
3.3. Zużycie rezerw energetycznych

W niesprzyjających warunkach odżywiania, rezerwa tłuszczowa, która została zgromadzona we wczesnym okresie ciąży, może być zużyta już w późniejszym okresie ciąży na potrzeby rosnącego płodu, a karmienie piersią obywa się przy braku jakichkolwiek specjalnych zapasów  (110). Zasadniczym przeznaczeniem tkankowego rezerwuaru tłuszczu, który został utworzony w okresie ciąży (zob. p. 2.1), jest jednak produkcja mleka w odpowiedniej ilości i o odpowiedniej zawartości tłuszczów.

Utrata energii w wyniku karmienia piersią wynosi około 440 - 820 kcal dziennie (137), przeciętnie około 650 kcal u dobrze odżywionych kobiet (132), ale różnice indywidualne mogą być znaczne z powodu indywidualnych różnic wielkości wydzielania mleka oraz wartości energetycznej wyprodukowanego mleka. Pokrycie energetycznego kosztu laktacji dokonuje się z trzech źródeł: laktacyjnej rezerwy energetycznej, czyli zapasów tłuszczu zgromadzonych w okresie ciąży, codziennego pożywienia matki, normalnych zasobów energetycznych organizmu matki. W warunkach optymalnych dla matki, energetyczny koszt laktacji zostaje pokryty przede wszystkim z codziennego pożywienia i laktacyjnej rezerwy energetycznej. Przy niedostatku laktacyjnej rezerwy energetycznej - energetyczny koszt laktacji jest pokrywany przede wszystkim przez codzienne pożywienie matki, ale jednocześnie laktacja korzysta z normalnych zasobów energetycznych organizmu matki, które mogą być jednak okresowo odbudowywane. Z kolei, przy braku laktacyjnej rezerwy energetycznej i niedoborach żywienia dochodzi do stopniowego zużycia normalnych zasobów energetycznych. W przypadku częstych cykli ciąż i długiego karmienia u kobiet przewlekle niedożywionych może dojść wtedy do krańcowej sytuacji zespołu macierzyńskiego wyniszczenia (61, 139).

Stopniowe zużywanie rezerw energetycznych podczas laktacji prowadzi do utraty masy ciała. Zakładając, że z laktacyjnej rezerwy energetycznej organizm pokrywa połowę energetycznego kosztu laktacji (300 kcal/dobę), a druga połowa zostaje pokryta przez codzienne pożywienie (300 kcal/dobę), można obliczyć szybkość utraty przeciętnej laktacyjnej rezerwy energetycznej u dobrze odżywionych kobiet (4 kg wg Durnin - 24). W tym teoretycznym przypadku do całkowitego wykorzystania laktacyjnej rezerwy energetycznej dojdzie po 120 dniach (4 kg = 36000 kcal : 300 kcal/dobę). W rzeczywistości, utrata masy ciała jest na ogół znacznie mniejsza niż zakładana utrata 230 g/tydzień i według różnych autorów wynosi 56 - 120 g/tydzień (131).

Wielkość utraty masy ciała w okresie karmienia zależy nie tylko od samej laktacji. Istotny jest wynik bilansu energetycznego z uwzględnieniem podaży energii w codziennym pożywieniu oraz wydatkowaniem energii także na aktywność ruchową. Bilans ten u większości kobiet jest ujemny, ale stwierdza się duże różnice indywidualne. W badaniach amerykańskich 22% karmiących matek przybrało na wadze w okresie laktacji (82). Różnice istnieją też pomiędzy grupami kobiet, które zostały wyodrębnione na podstawie kryteriów społeczno-ekonomicznych lub kulturowych. Przykładowo, czarne Amerykanki utrzymują podczas połogu zwiększoną w ciąży masę ciała, ponieważ nie zmniejszają wtedy dowozu energii, natomiast białe Amerykanki po ciąży zmniejszają dowóz energii (93). Niedożywione kobiety  w krajach nierozwiniętych prawdopodobnie bilansują energetyczny koszt laktacji przez zmniejszenie aktywności ruchowej. Kwestią dyskusyjną jest ewentualne zwiększenie metabolicznej efektywności laktacji u niedożywionych kobiet, które żyją w trudnych warunkach środowiskowych (44, 51, 108, 132). Kobiety, które decydują się karmić dziecko wyłącznie mieszanką mleczną i dla których utrata nadmiaru masy ciała jest istotna, świadomie ograniczają spożycie (94).

W badaniach porównawczych utraty masy ciała u matek karmiących piersią i karmiących sztucznie stwierdzono, że po 3 miesiącach od porodu matki karmiące piersią straciły na wadze o 1 kg więcej niż matki karmiące sztucznie (21). Inni badacze stwierdzili, że kobiety, które karmiły przez pierwszy rok po porodzie, straciły na wadze przeciętnie 2 kg więcej, niż kobiety, które karmiły sztucznie od 1 do 12 miesiąca po porodzie (22). Różnica w utracie masy ciała była istotna według tych autorów już w okresie 3 do 6 miesięcy po porodzie. To stwierdzenie pozostaje zgodne z innymi badaniami, z których wynika, że do największej utraty masy ciała podczas karmienia piersią dochodzi w okresie od 2,5 miesiąca do 6 miesięcy po porodzie (96).
3.4. Podstawowe zalecenia żywieniowe

Poradnictwo dotyczące odżywiania podczas ciąży i laktacji jest integralną częścią ażdego programu poprawy opieki perinatalnej nad matką i dzieckiem, zmierzającego do zmniejszenia wskaźników umieralności i zachorowalności niemowląt. Wśród trzech głównych komponentów opieki okołoporodowej, obok wczesnej i stałej oceny ryzyka okołoporodowego oraz medycznych i psycho-społecznych interwencji, ważne miejsce ma promocja zdrowia, a w tym - upowszechnianie prawidłowych zachowań odnośnie odżywiania z wyznaczeniem właściwych celów i eliminowanie zachowań szkodliwych dla zdrowia (29). Po urodzeniu dziecka, w opiece pourodzeniowej, dwa ostatnie komponenty opieki pozostają równie istotne.

Tak jak w każdym innym okresie życia, tak i w okresie laktacji podstawowe zalecenia żywieniowe polegają właśnie na upowszechnianiu zachowań odnośnie żywienia, które zgodnie ze stanem wiedzy mogą być określane jako prawidłowe i pożądane, oraz eliminowaniu innych zachowań, które zgodnie ze stanem wiedzy zostały uznane za szkodliwe i niepożądane. Wpływ zaleceń w zakresie promocji zdrowia i żywienia na zachowanie karmiącej matki zależy od wielu czynników, i skuteczność tych zaleceń, czyli dostosowanie się matki, może być różnej wielkości (97). Przy odpowiednim postępowaniu, większość kobiet i ich rodzin przyjmuje podane zalecenia. Wskazane jest, aby personel służby zdrowia w swoich działaniach promocji zdrowia wzmacniał pozytywne cechy sposobu odżywiania się danej kobiety jednocześnie pracując nad zmianą zachowań niekorzystnych dla zdrowia. Personel służby zdrowia powinien wtedy uwględniać kulturowe podłoże i społeczne uzależnienia swoich pacjentów, a w formułowaniu zaleceń zwracać szczególną uwagę na potrzeby i preferencje kobiety, determinowane głównie przez czynniki kulturowe i ograniczenia ekonomiczne.

Ocena stanu odżywienia i odżywiania się kobiet podczas laktacji nie została dokonana w naszym kraju. Na podstawie obserwacji własnych można przyjąć, że w porównaniu z krajami nierozwiniętymi rzadko występuje tu niedożywienie energetyczne, stosunkowo często natomiast podaż energii w pożywieniu przekracza potrzeby własne i karmionego dziecka. Wskazania do uzupełniania niedoborów dotyczą najczęściej kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza i kobiet na diecie bezmlecznej. Porady dotyczące karmienia piersią powinny uwzględniać stan odżywienia i dietę matki przede wszystkim ze względu na zdrowie matki. Jak już powyżej stwierdzono, porady dotyczące odpowiedniego odżywiania się podczas karmienia nie należą przecież do najważniejszych czynników, które decydują o powodzeniu karmienia.
Energia

Na energetyczny koszt laktacji składa się energetyczna wartość wydzielonego mleka oraz energia potrzebna do jego wydzielenia. Efektywność przemiany pożywienia matki w mleko przyjmuje się jako około 90% (126). Znając więc wielkość produkcji mleka oraz jego przeciętną wartość energetyczną można wyliczyć dobowy energetyczny koszt laktacji. Dla potrzeb formułowania zaleceń żywieniowych ten koszt przyjmuje się jako 700 kcal/dobę (141). Jednakże, przyjęcie tej wartości nie oznacza, że o tę właśnie wartość powinna wzrosnąć wartość energetyczna pożywienia każdej karmiącej matki w stosunku do wartości zalecanej dla niej przed ciążą. Kobiety bowiem w różny sposób bilansują wydatki energetyczne podczas karmienia piersią (36). Koszt laktacji zostaje często pokryty przez uruchomienie rezerw tłuszczowych (zob. p. 3.3) lub/i przez zmniejszenie dobowego zużycia energii. Zmniejszenie dobowego zużycia energii można osiągnąć przez zmniejszenie poziomu aktywności fizycznej (Sadurskis) lub przez wzrost efektywności metabolizmu energetycznego (44, 51, 108, 132). Ten ostatni sposób jest poddawany w wątpliwość (117).

W niektórych badaniach porównawczych wartości energetycznej spożywanych pokarmów przez kobiety karmiące i kobiety niekarmiące, badane w tym samym okresie po urodzeniu dziecka, stwierdzono duże różnice: 560 - 860 kcal/dobę, w innych natomiast takich różnic nie stwierdzono (132). Dwukrotnie mniejsze różnice stwierdzano porównując wielkość spożycia u karmiących kobiet ze spożyciem w okresie przed ciążą i w późniejszym okresie po porodzie: 200 - 415 kcal/dobę (132). Oznacza to, że dla celów praktycznych, w zalecaniu wzrostu wielkości spożycia w okresie laktacji, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę zwyczajowe spożycie przed ciążą. Ponadto, w zaleceniach trzeba uwzględnić także zwyczajowe zmniejszenie aktywności fizycznej kobiet, karmiących i niekarmiących, w okresie pierwszych kilku miesięcy opieki nad nowonarodzonym dzieckiem.

Po uwzględnieniu wszystkich powyżej opisanych zależności można sformułować następujące zalecenie dla dobrze odżywionych, karmiących kobiet, które z racji swojej pozycji społeczno-ekonomicznej w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie mogą zmniejszyć aktywność fizyczną: wartość energetyczna dodatkowych pokarmów podczas laktacji może wynosić około 300 - 400 kcal/dobę. To zalecenie uwzględnia energetyczny koszt laktacji 600 - 650 kcal/dobę, wartość energii z rezerwy tkankowej 50 - 100 kcal/dobę i zmniejszenie wydatkowania energii na aktywność fizyczną o 150 - 200 kcal/dobę (132). Zwiększenie zużycia rezerwy tłuszczowej może nastąpić podczas karmienia piersią, które trwa dłużej niż 6 miesięcy (22). U kobiet, które podczas laktacji nie mogą zmniejszyć aktywności fizycznej i dla których wielkość spożycia jest ograniczona, proporcjonalnie więcej energii zostanie uzyskane wskutek mobilizacji rezerwy tłuszczowej i, być może, dzięki oszczędzającemu dostosowaniu się metabolizmu do potrzeb laktacji (36). Prawdopodobnie, sam rodzaj "wybranej" przez kobietę strategii pokrycia energetycznego kosztu laktacji nie wpływa na wydajność laktacji pod warunkiem braku ograniczeń dla pełnego pokrycia.

Normy żywienia dla ludności w Polsce, które zostały opracowane ostatnio przez zespół z Instytutu ·Żywności i Żywienia w Warszawie,  wzorem amerykańskich zaleceń (RDA 1989) zalecają dodatkową ilość energii 2,1 MJ/dobę (500 kcal/dobę) dla kobiet karmiących z małą i umiarkowaną aktywnością fizyczną (145). Amerykański Instytut Medycyny  zaleca karmiącym kobietom spożywanie więcej niż 7,53 MJ/dobę (1800 kcal/dobę), a w żadnym wypadku energetyczna wartość spożywanego pokarmu nie powinna być mniejsza niż 6,28 MJ/dobę (1500 kcal/dobę) (53). Przy mniejszej wartości energetycznej spożywanego pokarmu jest bardzo trudno zapewnić spożycie odpowiednich ilości poszczególnych składników odżywczych.
Woda

Karmiące kobiety na ogół stwierdzają silniejsze pragnienie i większe spożycie płynów w porównaniu do okresu przed i podczas ciąży. Wielkość spożycia wody w postaci płynów i innych pokarmów przez kobiety w okresie laktacji nie była jednak znana aż do czasu badań Ershowa i wsp. (28). Z tych badań wynika, że całkowite spożycie wody przez kobiety karmiące było jedynie o około 300 g/dobę większe od spożycia przez kobiety z grupy kontrolnej (2242 658 g/dobę wobec 1940 686 g/dobę), a spożycie wody "z kranu" (woda w postaci napojów oraz woda dodana podczas przygotowywania pokarmów) przez kobiety karmiące było przeciętnie o 265 g/dobę większe od spożycia przez kobiety z grupy kontrolnej. Spożycie wody "z kranu" równe lub większe od 2000 g/dobę stwierdzono u 10% kobiet z grupy kontrolnej wobec 8% kobiet karmiących, a spożycie równe lub większe niż 3000 g/dobę - u 7% kobiet z grupy kontrolnej wobec 13% kobiet karmiących.

Znając przeciętną dobową wielkość produkcji mleka (około 500 - 1000 ml) można stwierdzić, że przeciętny wzrost spożycia wody podczas laktacji (około 300 ml) pokrywa tylko część tej produkcji. W tej sytuacji równowagę bilansu wodnego kobiety osiągają przez zmniejszenie wydalania wody przez nerki (częste stwierdzenia podczas laktacji o rzadszym oddawaniu małych ilości moczu o intensywniejszym kolorze i zapachu niż w okresie przed ciążą), co jest tym łatwiejsze, że wiele kobiet (gdy nie są w ciąży lub nie karmią) pije więcej płynów niż wynoszą rzeczywiste potrzeby (28).

Wobec powyższego, przymuszanie do picia dużych ilości płynów podczas karmienia piersią nie ma żadnego uzasadnienia, tym bardziej, że nie stwierdzono korzystnego wpływu spożywania dużych ilości płynów na wielkość produkcji mleka (20, 25). Oznacza to, że podczas laktacji kobieta powinna polegać wyłącznie na swoim odczuciu pragnienia.  Zalecenia picia większych ilości płynów powinny być kierowane jedynie do tych kobiet, które zwyczajowo spożywają małe ilości płynów (28). Ponieważ jednak na ogół nie wiadomo, która kobieta zwyczajowo spożywa małą ilość płynów, to wszystkim karmiącym matkom należy się przypomnienie, że laktacja wymaga spożycia większej ilości wody niż uprzednio.
Białko

Zalecenia dietetyczne, opracowane przez różne komisje i instytucje, uwzględniają zawsze dodatkową ilość białka w pożywieniu karmiącej matki. Wielkość tego dodatkowego spożycia określa się zwykle na 17 - 25 g/dobę (66, 95, 141). Ostatnio opublikowane normy żywienia, które zostały opracowane przez zespół Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie (145), podtrzymują odnośnie białka zalecenia poprzedniego zespołu z 1980 r. (123) i dla kobiety karmiącej wyznaczają jedną wartość 110 g/dobę. Oznacza to, że w zależności od rodzaju aktywności fizycznej przed ciążą dodatkowe zapotrzebowanie spowodowane laktacją według zalecenia mieści się w zakresie 20 - 40 g/dobę, przy czym większą ilość zaleca się wówczas dla kobiet o małej aktywności fizycznej, co jest pewną niekonsekwencją. Za bezpieczny poziom spożycia przyjmuje się dodatkowe 19,5 g/dobę podczas pierwszych 6 miesięcy laktacji i 14,5 g/dobę podczas dalszych 6 miesięcy laktacji, przy uwzględnieniu wartości odżywczej białka racji pokarmowej w Polsce 90%. Przy tych zaleceniach białko stanowi około 12 - 14%  energii w całodziennej racji pokarmowej.

Tak jak i w innych okresach życia, spożywane białko podczas laktacji powinno być o wysokiej wartości biologicznej: z mleka, ryb, jaj, białego mięsa i nasion roślin strączkowych. Problemem trudnym do rozwiązania jest zapewnienie odpowiedniego białka matkom stosującym dietę bezmięsną lub nietolerującym mleko krowie (zob. podrozdz. 3.8).

Tłuszcze

Zalecany wzrost spożycia tłuszczów w okresie laktacji powinien być proporcjonalny do wzrostu wartości energetycznej spożywanych pokarmów w tym czasie. Według zalecanych norm spożycia tłuszcze powinny stanowić podczas laktacji 30% wartości energetycznej dziennej racji pokarmowej, przy czym 6% energii powinno być pokryte przez nienasycone kwasy tłuszczowe (143). Jak dotąd, brak jest uzasadnienia dla zaleceń dotyczących udziału w tym wzroście tłuszczów pochodzenia zwierzęcego lub roślinnego.

Węglowodany

W związku z zalecanym wzrostem wartości energetycznej pokarmu dla kobiet w okresie laktacji proporcjonalnie wzrasta także wartość energetyczna spożywanych wówczas węglowodanów, które zawsze powinny stanowić nie mniej niż 50 - 65% całkowitej energii dziennej racji pokarmowej (143). Zaleca się ograniczone spożywanie cukrów prostych - nie więcej niż 10 - 12% energii w dziennej racji pokarmowej może pochodzić z sacharozy.
Składniki mineralne

Gospodarka mineralna u kobiet w okresie laktacji może być kopalnią kontrowersyjnych zaleceń. Zapotrzebowanie danej kobiety na określony składnik mineralny może zależeć w tym czasie nie tylko od jej wieku, budowy i masy ciała, aktywności życiowej, klimatu, rodzaju pożywienia, ale i od wielkości drenażu tego składnika z normalnych zasobów ciała w celu wydzielenia odpowiedniej dla dziecka ilości mleka. Wielkość dobowej produkcji mleka mieści się przecież w szerokim zakresie 400 - 1200 ml niezależnie od masy ciała kobiety. Trudności w formułowaniu zaleceń są podobne do trudności zaleceń co do zawartości białka w dziennej racji pokarmowej. W ciele karmiącej matki nie stwierdza się bowiem specjalnych rezerwuarów składników mineralnych przeznaczonych na laktację. W tej skomplikowanej sytuacji najwłaściwsze byłyby zalecenia powiększenia spożycia o określoną ilość i, w miarę możności, indywidualizowanie zaleceń. Normy żywienia dla ludności w Polsce (145) podają jednak, wzorem zagranicznych opracowań, stałą wartość poszczególnych składników mineralnych dla bezpiecznego poziomu zapotrzebowania i jako normę zalecaną.

Tab. 1. Zalecany i bezpieczny poziom dziennego spożycia składników mineralnych dla kobiet

            (wg Ziemlański . i wsp. - 145)

Z przedstawionej  wybiórczej tabeli (Tab. 1) wynika, że minimalna norma spożycia dla potasu, sodu i chloru nie zmienia się dla karmiących kobiet w odniesieniu do kobiet w wieku rozrodczym, które nie karmią i nie są w ciąży. Znacząco wyższe dla kobiet karmiących  są natomiast bezpieczne poziomy spożycia i zalecane normy odnośnie magnezu, żelaza, jodu i selenu. Uzupełnianie diety karmiącej matki  Nie jest wiadome, jak wygląda rzeczywiste spożycie składników mineralnych w Polsce w odniesieniu do przedstawionych norm. Można przypuszczać, że jest ono małe, gdyż przeciętne spożycie nasion roślin strączkowych, kasz gruboziarnistych, chleba razowego, warzyw i owoców jest stosunkowo niewielkie.

Dotąd nie wykazano, aby podawanie dodatkowego żelaza matce w okresie ciąży lub większe matczyne zasoby żelaza zmniejszały częstość niedoboru żelaza u niemowląt (zob. niżej). W badaniach wpływu wielkości podaży substancji mineralnych (żelazo, miedź, cynk, wapń, magnez, mangan) w diecie karmiącej matki na stężenie tych substancji w mleku też nie stwierdzono istotnych korelacji. Oznacza to, że przynajmniej w odniesieniu do żelaza i niektórych innych składników mineralnych możliwości ingerencji zewnętrznej w celu zmniejszenia ryzyka ewentualnego niedoboru u dziecka są ograniczone w przypadku niedoboru u matki podczas ciąży i laktacji. Organizm kobiety w tym czasie wydaje się być mało podatny na zmiany w mineralnym składzie diety. Specjalnego znaczenia, z punktu widzenia zdrowotnego interesu matki, nabiera więc prawidłowe odżywianie w okresie przed ciążą.
Wapń

Wyniki badań nad gospodarką wapniową w okresie laktacji są dobrą ilustracją zależności pomiędzy podażą, wchłanianiem, mobilizacją z normalnych zasobów, wydalaniem i wydzielaniem w mleku także i innych oprócz wapnia składników mineralnych. Podaż wapnia w pożywieniu jest często za mała w stosunku do zalecanych norm (10). Jednakże w okresie laktacji, pomimo zwiększonego zapotrzebowania na wapń nie dochodzi do zwiększenia zdolności wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, zmniejsza się natomiast wówczas wydalanie wapnia z moczem (118). Podobny mechanizm, oszczędzający zasoby, istnieje w gospodarce magnezowej podczas laktacji (72).  Zwiększenie ilości wapnia w pożywieniu nie zapobiega znacznie zwiększonej w okresie laktacji mobilizacji wapnia z koścca (118). Ujemny bilans wapniowy z przewagą resorpcji nad akrecją wapnia w kośccu można stwierdzić na ogół u wszystkich karmiących kobiet na diecie ubogo-wapniowej, ale także i u dobrze odżywionych kobiet na diecie bogato-wapniowej (116, 118). Proces resorpcji dotyczy zwłaszcza części gąbczastej koścca (64). Uruchamianie wapnia z koścca jest niewielkie w przypadku krótkotrwałego karmienia piersią, ale nasila się w przypadku karmienia powyżej 6 miesięcy, co stwierdza się badając gęstość mineralną koścca (BMD). Po odstawieniu od piersi szybko dochodzi do odbudowy masy koścca (64, 116).

Na podstawie dotychczasowych informacji o gospodarce wapniowej podczas laktacji trudno jest sformułować zalecenia dla karmiących kobiet (103). Być może, z uwagi na zdrowie matki wskazane  jest spożywanie diety bogato-wapniowej, z ilością wapnia nie mniejszą niż uznane normy, już w okresie ciąży oraz w okresie laktacji. Szczególnie ważne byłoby przestrzeganie tego zalecenia przez kobiety w wieku dorastania i kobiety karmiące bliźnięta. Nie ma natomiast podstaw do jakiejkolwiek interwencji farmakologicznej w celu zmniejszenia procesu resorpcji wapnia z koścca. Pewne znaczenie dla równowagi wapniowej podczas laktacji może mieć utrzymanie wówczas sprawności fizycznej.
Żelazo

Zapotrzebowanie na żelazo zmienia się w okresie laktacji. Dla kobiety w okresie pierwszych 3 - 4 miesięcy po porodzie ważne jest odbudowanie normalnych zasobów żelaza, zmniejszonych w następstwie porodu. W tym czasie, z uwagi na potrzeby matki, może być wskazane podawanie żelaza uzupełniającego normalną dietę. W odniesieniu do potrzeb karmionego dziecka trzeba jednak stwierdzić, że takie uzupełnianie żelaza oraz innych pierwiastków śladowych nie zwiększa zawartości tych pierwiastków w mleku matki (55). W dalszym czasie laktacji, z pewnością do czasu powrotu miesiączkowania, rutynowe podawanie żelaza nie jest zwykle potrzebne (49). Podawanie preparatów żelaza nie jest bowiem potrzebne dla samej laktacji, a poza tym może niekorzystnie wpływać na wchłanianie innych mikroelementów (130).

W okresie połogu i laktacji należy zalecać pożywienie bogate w żelazo (mięso, jajka, masło orzechowe, rodzynki, suszone owoce, śliwki, szpinak) i bogate w witaminę C, która sprzyja wchłanianiu żelaza. Jednocześnie należy ostrzec przed nadmiernym piciem herbaty i kawy, które zmniejszają biologiczną przydatność żelaza w diecie. Prawdopodobnie bardziej istotne, niż te zalecenia, jest zapobieganie utracie krwi podczas porodu (unikanie nacięcia krocza).
Witaminy

Uzupełniające dawki witamin są rutynowo zalecane kobietom w ciąży i podczas laktacji z myślą przede wszystkim o zdrowiu matki. Uzupełnianie pożywienia matki daje wzrost zawartości w mleku witamin, które są rozpuszczalne w wodzie, ale rzeczywiste znaczenie tego wzrostu dla karmionego piersią dziecka pozostaje nieznane. Normy żywienia dla ludności w Polsce (145) przewidują zwiększone zapotrzebowanie podczas laktacji na witaminę A, E, C, B1, B2, B6, B12, witaminę PP i kwas foliowy (zob. tabela 2 i 3). Przy opracowywaniu norm przyjęto, że głównym źródłem witaminy D dla osobnika dorosłego jest skóra pod wpływem działania promieni słonecznych, a witaminę K osobnik dorosły otrzymuje w wystarczającej ilości z pożywienia roślinnego oraz  wytworzoną przez normalną florę bakteryjną przewodu pokarmowego.

Tab. 2. Normy na witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (wg Ziemlański . i wsp. - 145)

Tab. 3. Normy na witaminy rozpuszczalne w wodzie (wg Ziemlański . i wsp. - 145)
Witamina A

Dojrzałe mleko kobiet z krajów nierozwiniętych zawiera o połowę mniej retinolu niż dojrzałe mleko kobiet z krajów rozwiniętych. Powoduje to częsty niedobór witaminy A u niemowląt w krajach nierozwiniętych w pierwszych miesiącach po odstawieniu od piersi, które nie zdołały wytworzyć zapasu witaminy na następujący okres niedożywienia. Stąd uzupełnianie witaminy A u karmiących kobiet, odżywiających się nieprawidłowo, jest bardzo ważne zarówno ze względu na zdrowie dziecka jak i zdrowie matki
Witamina B1

Uzupełnianie diety nie jest potrzebne, jeśli kobieta odżywia się prawidłowo, a jest wskazane u kobiet odżywiających się niewłaściwie.
Witamina B2

Uzupełnianie diety nie jest potrzebne, jeśli kobieta odżywia się prawidłowo, a jest wskazane u kobiet odżywiających się niewłaściwie.
Witamina B6      

Uzupełnianie diety nie jest potrzebne, jeśli kobieta otrzymuje zaleconą dawkę witaminy w normalnej diecie, a jest wskazane u kobiet odżywiających się niewłaściwie. Uzupełnienie niedoboru witaminy u matki pozwala na wyrównanie niedoboru także u dziecka (62).
Witamina B12

Uzupełnianie diety nie jest potrzebne, jeśli kobieta odżywia się prawidłowo, a jest wskazane u kobiet odżywiających się niewłaściwie (dotyczy to zwłaszcza kobiet stosujących dietę wegetariańską - zob. p. 3.8).
Witamina C

U karmiących kobiet w stanie niedożywienia podanie dodatkowej witaminy C powoduje jej zwiększenie w mleku (Bates). Spożywanie przez dobrze odżywione kobiety większych niż zalecane ilości witaminy nie zwiększają jej zawartości w mleku (12).
Witamina D

Uzupełnianie diety karmiącej matki witaminą D jest kontrowersyjne, przede wszystkim ze względu na zasadniczą kontrowersję dotyczącą zapotrzebowania na egzogenną witaminę D u niemowlęcia karmionego piersią (zob. także p.3.2). Normalnie mała wartość witaminy D w mleku kobiecym nie zwiększa się przy zwiększeniu matczynej dawki witaminy D i nie ma związku ze stanem zabezpieczenia dziecka w witaminę D (120). Według norm amerykańskich (RDA) zapotrzebowanie na witaminę D u karmiącej kobiety wynosi 400 - 600 j.m. (95). Oznacza to, że kobieta, która odżywia się prawidłowo i której czas ekspozycji na słońce jest normalny, nie wymaga uzupełniającej dawki witaminy.
Witamina E

Uzupełnianie diety karmiącej matki witaminą E nie jest wymagane, jeśli matka odżywia się prawidłowo. Witamina E jest wydzielana do mleka w stosunkowo dużych ilościach (39).
Witamina K

Zapotrzebowanie osobnika dorosłego na witaminę K jest małe i normalna dieta pokrywa je zwykle w zupełności (98). Ze względu na wczesną i klasyczną postacie choroby krwotocznej wskazane jest rutynowe uzupełnianie witaminy K u noworodków bezpośrednio po urodzeniu. Późna postać choroby krwotocznej występuje u niemowląt kamionych piersią z powodu normalnie małej ilości witamin K1 i K2 w mleku matki oraz małego wytwarzania substancji witamino-K-podobnych przez florę bakteryjną przewodu pokarmowego niemowlęcia karmionego piersią (73). W tej sytuacji celowe wydaje się wprowadzenie rutynowego podawania dalszych okresowych dawek witaminy K niemowlętom karmionym piersią od końca 1 miesiąca życia. Ponieważ zawartość witaminy K w mleku zwiększa się po podaniu matce uzupełniającej dawki witaminy K, to wydaje się celowe podawanie dodatkowej witaminy K matkom karmiącym piersią, a szczególnie tym matkom, które otrzymują leki przeciwpadaczkowe i przeciwkrwotoczne (73).
Kwas foliowy

Kwas foliowy jest wydzielany w sposób aktywny do mleka kobiecego, co oznacza pierwszeństwo potrzeb dziecka przed potrzebami matki (89). Uzupełnianie diety dobrze odżywiającej się, karmiącej matki przez podawanie dodatkowej ilości kwasu foliowego nie jest potrzebne (114), ale jest bardzo wskazane w przypadku niedoborów żywieniowych przede wszystkim ze względu na potrzeby własne matki (89).
Niacyna

Niacyna, prekursor niacynamidu, jest aktywnie wydzielana do mleka kobiecego (9). Zapotrzebowanie na niacynę zwiększa się proporcjonalnie do zapotrzebowania na energię. Ponieważ istnieje korelacja pomiędzy spożyciem tej witaminy przez karmiącą matkę, a jej zawartością w mleku, to ważne jest uzupełnianie diety niedożywionej matki. 
3.5. Pokarmy, które nie są zalecane

Karmiąca matka może spożywać w umiarkowanej ilości wszystkie pokarmy, które spożywała przed ciążą i podczas ciąży. Pewne pokarmy matki mogą jednak wywołać objawy nietolerancji pokarmowej u karmionego piersią niemowlęcia, gdyż zawarte w nich drażniące substancje, należące do tzw. substancji antyżywieniowych (92, 124), mogą przechodzić do mleka w stanie niezmienionym. Dotyczy to przede wszystkim niektórych owoców i warzyw, gdy są spożywane okazjonalnie w większej ilości i na surowo. Wśród tych pokarmów wymienia się: śliwki, brzoskwinie, morele, melony, rabarbar, czosnek, cebulę, warzywa kapustne i strączkowe, paprykę, seler, ostre przyprawy. Objawy nietolerancji u niemowlęcia są zwykle łagodne (luźne stolce i nadmierne gazy, często o zmienionym zapachu, który jest charakterystyczny dla spożytego przez matkę pokarmu).

Matki często przypisują zmienione zachowanie dziecka, zwłaszcza w zakresie czynności układu pokarmowego, rodzajowi swojej diety. Na ogół, po dokładnej analizie nie można potwierdzić obserwowanej zależności, albo obserwowane zmiany są błahe. Wstrzymanie się od spożywania inkryminowanych pokarmów jest istotne prawdopodobnie tylko w przypadku kolki niemowlęcej, jeśli uważa się, że u danego dziecka jest objawem nietolerancji pokarmowej. Przy podejrzeniu takiego działania spożytego przez matkę pokarmu, należy wstrzymać się od spożywania tego pokarmu przez pewien okres, i jeśli objawy nie wystąpią ponownie w ciągu kilku dni, to można ponownie spożyć inkryminowany pokarm obserwując następnie zachowanie dziecka. Tego rodzaju próbę powinno się powtórzyć przy dodatnim wyniku, zanim podejmie się decyzję o wyeliminowaniu danego środka spożywczego ze swojej diety. Problem nietolerancji pokarmowej do pewnego stopnia pokrywa się z problemem alergii pokarmowej (zob. p. 3.8). 
3.6. Alkohol i kofeina

Etanol. Spożywanie alkoholu etylowego jest z reguły przeciwwskazane u kobiet, które nie mogą być pewne, że nie są w pierwszych tygodniach ciąży, oraz u kobiet w ciąży. Natomiast w okresie karmienia alkohol nie jest przeciwwskazany, jeśli jest spożywany okazjonalnie w rozsądnej ilości,  nie powodującej niekorzystnych objawów. Amerykańska Akademia Pediatryczna uważa spożywanie alkoholu podczas karmienia piersią za dopuszczalne, chociaż nie można wykluczyć niekorzystnych następstw (18). Niektórzy autorzy popularnych publikacji medycznych zakazują jednak spożywania alkoholu podczas karmienia piersią, prawdopodobnie z powodu obawy przed oskarżeniem o wprowadzanie w alkoholizm.

Spożyty alkohol etylowy szybko przechodzi do mleka osiągając stężenia odpowiadające stężeniom w surowicy krwi zarówno w mleku początkowym, jak i w mleku końcowym (77). Proces eliminacji z mleka również przebiega równolegle z eliminacją alkoholu z surowicy krwi, przy czym samo karmienie nie zmienia tego procesu. Znając stężenie alkoholu w surowicy matki oraz wielkość spożytego mleka przez dziecko o określonej masie ciała można obliczyć wielkość spożytego przez dziecko alkoholu i prawdopodobne stężenie alkoholu w jego surowicy (77), zwykle około 20-krotnie mniejsze niż w surowicy matki. W takiej sytuacji, pomimo 5-krotnie słabszej aktywności dehydrogenazy alkoholowej u niemowlęcia, wywołanie u niemowlęcia niepożądanych objawów jest nieprawdopodobne poza krańcowymi przypadkami karmienia przez ciężko pijaną matkę (8, 138), tym bardziej, że toksyczny metabolit etanolu - aldehyd octowy - ponoć nie przechodzi do mleka (65). Mała ilość alkoholu w mleku, t.zn. odpowiadająca społecznie przyjętej dawce alkoholu otrzymanej przez karmiącą matkę, może natomiast działać uspokajająco na niemowlę (75). W przypadku przewlekłej alkoholowej intoksykacji niemowlęcia poprzez karmienie piersią sugerowano prawdopodobny niekorzystny wpływ alkoholu na rozwój psychomotoryczny dziecka (80, 81).

W krajach o tradycji picia napojów z małą zawartością alkoholu (piwo, wino) alkohol zawsze uważano i nadal uważa się za dobry środek sprzyjający karmieniu piersią (75). Działanie alkoholu zależy od dawki: w małych dawkach alkohol sprzyja przebiegowi oksytocynowego odruchu wyrzucania mleka, przy dużych dawkach natomiast może dojść do zahamowania tego odruchu (17). Ten korzystny wpływ jest prawdopodobnie wywierany poprzez rozluźnienie emocjonalne wskutek bezpośredniego działania alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy oraz dzięki przyjemnej atmosferze samego picia smacznego napoju alkoholowego. Badania krótkoterminowe wpływu spożytego przez matki piwa alkoholowego wykazały jednak zmniejszone spożycie mleka przez karmione niemowlęta w porównaniu z wpływem spożytego piwa bezalkoholowego, co autorzy wiążą ze zmianą własności smakowych mleka (86).

Kofeina. Kofeina przechodzi do mleka i osiąga tam stężenia niższe niż w osoczu. W rezultacie, karmione piersią dziecko może otrzymać z mlekiem matki około 1 - 10% matczynej dawki kofeiny. Zwykle ilość kofeiny w mleku po wypiciu przez matkę napoju z kofeiną (kawa, herbata, napoje chłodzące z kofeiną) jest za mała, aby wywołać niekorzystne objawy u dziecka (107). Jedynie w sytuacjach, gdy matka spożywa duże ilości napojów z kofeiną (6 - 8 filiżanek), może dojść do akumulacji kofeiny w organiźmie dziecka z objawami wzmożonej aktywności ruchowej, drażliwości, zmiany wzorca snu ze zmniejszeniem czasu snu (46, 74). Okres półtrwania kofeiny w surowicy niemowlęcia karmionego piersią jest 3-4 razy dłuższy niż w surowicy niemowlęcia karmionego mieszanką mleczną (78).  Odstawienie napojów z kofeiną daje ustąpienie niekorzystnych objawów w ciągu kilku dni.
3.7. Pokarmy o właściwościach laktogennych

Dobra wydajność gruczołów sutkowych była szczególnie ważna w czasach, gdy zastąpienie mleka matki mlekiem zwierzęcym dramatycznie zmniejszało szanse przeżycia noworodka i małego niemowlęcia. We wszystkich kulturach ważne więc było pobudzanie gruczołów sutkowych do większej produkcji poprzez podawanie karmiącej matce pokarmów o przypisywanych właściwościach mlekopędnych (lactagoga) (45). W Polsce, w niedawnych czasach, właściwości laktogenne przypisywano herbacie z mlekiem, tzw. bawarce, i herbatom ziołowym. Wobec powszechnej dostępności mieszanek mlecznych i znacznego zmniejszenia zachorowalności i umieralności niemowląt karmionych sztucznie znaczenie tych mlekopędnych pokarmów w nowszych czasach znacznie się zmniejszyło, ale obecnie można stwierdzić ponowne zainteresowanie matek i ich rodzin naturalnymi sposobami wzmocnienia laktacji.

Rzeczywiste działanie mlekopędne pokarmów zostało poddane krytycznej ocenie jedynie w niewielkim stopniu. Niewątpliwie istnieje pozytywny wpływ takich pokarmów na drodze efektuplacebo. Nie można jednak całkowicie wykluczyć bezpośredniego wpływu niektórych składników pokarmowych na wielkość produkcji mleka. Na przykład, piwo pobudza wydzielanie prolaktyny, przy czym efekt ten jest niezależny od alkoholu zawartego w piwie (13, 19, 40). Inny prawdopodobny mechanizm działania dotyczy mlekopędnych herbatek ziołowych: zawarte w nich olejki eteryczne przechodzą do pokarmu i pobudzają apetyt dziecka, które wówczas więcej ssie i w ten sposób doprowadza do zwiększenia wydzielania na drodze neurohormonalnej (106). Rzeczywiste działanie mlekopędne stwierdzono w odniesieniu do rutwicy lekarskiej (Herba Galegae) (106), a przypisuje się takie działanie owocom kopru ogrodowego, kopru włoskiego, kminku, anyżku, nasieniu kozieradki, zielu ogórecznika i bazylii (6, 135). Mlekopędne działanie przypisuje się także małym dawkom smacznych napojów alkoholowych (piwo, wino, aperitif i inne) (zob. p. 3.6).
3.8. Indywidualne ograniczenia dietetyczne
Wegetarianizm  

Według raportu Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego prawidłowo zaplanowana dieta laktoowowegetariańska, czyli zawierająca obok różnorodnych produktów roślinnych także mleko i jaja, może zawierać wszystkie niezbędne składniki odżywcze (cyt wg Ziemlańskiego i Budzyńskiej-Topolowskiej - 144), być może wystarczające także w okresie ciąży i laktacji. Bardziej ograniczone diety wegetariańskie narażają matkę lub dziecko lub obojga na niedobór żelaza, cynku, wapnia, witaminy D, witaminy B2oraz witaminy B12. Odnośnie witaminy D, to uzupełnianie diety matki nie jest potrzebne pod warunkiem odpowiedniej ekspozycji matki na słońce (118). Pomimo małej ilości wapnia w diecie wegetariańskiej, zawartość wapnia w mleku matek stosujących tę dietę nie ulega zmniejszeniu, co teoretycznie może wskazywać na demineralizację kości tych matek. Prawdopodobnie u kobiet, które stosują dietę wegetariańską, niedobór witaminy B12 nie występuje częściej w okresie laktacji niż przed ciążą i laktacją (118). Stwierdzono jednak zależność pomiędzy zabezpieczeniem tych kobiet i ich karmionych piersią niemowląt w witaminę B12: około 1/3 niemowląt wykazywała niedobór witaminy B12. Powszechność tego niedoboru wśród osób stosujących dietę wegetariańską nakazuje uzupełnianie diety takiej karmiącej  matki witaminą B12, a jeśli matka się na to nie zgadza, to powinno się podawać uzupeniającą dawkę karmionemu piersią dziecku (118).
Odchudzanie

Brak wykluczenia tych kobiet spośród grupy badanej i kontrolnej, które świadomie odchudzają się w okresie po urodzeniu dziecka, może stanowić jeden z czynników doprowadzających autorów prac dotyczących utraty masy ciała w tym czasie do błędnych wniosków (26). Na ogół odchudzanie w okresie karmienia piersią nie jest zalecane, a zainteresowane kobiety boją się odchudzać w tym czasie przez wzgląd na karmione dziecko. Jednakże odchudzanie dobrze odżywionych karmiących kobiet, które osiągnęły umiarkowaną utratę masy ciała (ok. 5 kg) w ciągu 10 tygodni, nie wpłynęło niekorzystnie na wielkość produkcji i jakość mleka w aspekcie energetycznym (26). Niemniej autorzy tej pracy zalecają kontrolne badania co 1 -2 tygodnie kobiet świadomie odchudzających się podczas laktacji i ich niemowląt. Z powodu zmniejszenia dziennej racji pokarmowej może być wówwczas wskazane uzupełnianie diety preparatem witaminowo-mineralnym (53).

Kobiety o chudej budowie nie powinny się odchudzać ze względu na ryzyko braku zapewnienia własnych specyficznych potrzeb żywieniowych i ryzyko zmniejszenia produkcji mleka.

Zaleceniu zmniejszenia masy ciała przez odchudzanie często towarzyszy zalecenie większej aktywności ruchowej. W okresie karmienia przynajmniej, większa aktywność fizyczna wiąże się z większym spożyciem, a może także wpływać korzystnie na wydajność laktacji (23).
Choroba matki

Ostre i przewlekłe choroby o łagodnym przebiegu zwykle nie są przeciwwskazaniem do karmienia piersią. W piśmiennictwie nie znaleziono prac dotyczących specjalnych potrzeb żywieniowych chorej kobiety w okresie laktacji poza omawiającymi potrzeby kobiet chorych na cukrzycę.

W przypadkach ostrych chorób gorączkowych ważne jest dostarczenie matce odpowiedniej ilości płynów. W chorobach nerek laktacja może natomiast zmniejszyć zapotrzebowanie na diuretyki (3).

Potrzeby żywieniowe karmiącej kobiety z cukrzycą insulinozależną są zasadniczo takie same jak zdrowej kobiety. Podstawowym celem leczenia i odżywiania kobiety z insulinozależną cukrzycą jest utrzymanie euglikemii, co może być trudniejsze w okresie laktacji. Zwykle podczas laktacji znacznie maleje dobowe zapotrzebowanie na insulinę. Wzorzec zapotrzebowania dobowego staje się jednak wtedy bardziej nieregularny, w rezultacie czego częstszym zagrożeniem są epizody hipoglikemii i hiperglikemii (30). Mobilizacja rezerwuaru tłuszczowego podczas laktacji może prowadzić, przy niezwiększonej dostawie energii i braku węglowodanów w diecie, do ketonemii i ketonurii. Te zagrożenia wskazują na potrzebę dostarczania karmiącej matce z cukrzycą dodatkowej energii i węglowodanów, pod kontrolą wartości glukozy we krwi i moczu oraz substancji ketonowych w moczu  (76, 136).
Profilaktyka chorób alergicznych u dziecka

Karmienie piersią jest uznane za ważny sposób zapobiegania chorobom alergicznym u dzieci.

Zapobieganie to polega przede wszystkim na opóźnieniu kontaktu immunologicznie niedojrzałej błony śluzowej przewodu pokarmowego z potencjalnymi alergenami oraz osłonie tejże błony przez sIgA mleka kobiecego do czasu wytwarzania sIgA przez niemowlę.  Niemowlęta z rodzin o skłonnościach atopowych wytwarzają sIgA później niż niemowlęta z rodzin bez tych skłonności (14), wobec czego otrzymywanie sIgA z mlekiem matki jest dla nich szczególnie istotne. Mleko kobiece może być jednak także źródłem potencjalnych alergenów, gdyż wykazano, że obcogatunkowe cząsteczki białka i inne uczulające makrocząsteczki mogą w stanie niezmienionym przejść z przewodu pokarmowego matki do jej mleka, podobnie jak w czasie ciąży - przez łożysko do płodu (67, 69, 83). Pewną obroną przed tym potencjalnym zagrożeniem są makrofagi mleka kobiecego. Zalecenia profilaktyczne, które miałyby ochronić karmione dziecko ze zwiększonym ryzykiem choroby alergicznej, są dla matki w okresie karmienia piersią kontynuacją zaleceń z okresu ciąży (zob. p. 2.3), do których dochodzi zachęta jak najdłuższego, wyłącznego karmienia piersią. Skuteczność stosowania przez matkę diety eliminacyjnej w okresie karmienia piersią jest ograniczona: stwierdzono przede wszystkim zmniejszenie częstości wyprysku niemowlęcego oraz niewielki korzystny efekt co do występowania alergii na antygeny pokarmowe w pierwszym roku życia dziecka (11, 15, 43, 111, 142).

Działania profilaktyczne wymagają usunięcia z diety matki potencjalnych alergenów. Najczęściej są to: produkty mleczne, przyprawy, owoce cytrusowe, pomidory, warzywa kapustne i cebulowe, czekolada, jajka, kawa, herbata, napoje chłodzące, mąka pszenna i kukurydziana, leki, preparaty witaminowe. Należy pamiętać, że niektóre z tych podstawowych produktów mogą występować też  w produktach przetworzonych (np. mleko w proszku stosuje się przy produkcji ciast, kiełbas i margaryny) oraz w produktach do spożycia, które nie są żywnością (np. w gumie do żucia i lekarstwach).

Wystąpienie objawów alergicznych u dziecka karmionego piersią w żadnym przypadku nie jest wskazaniem do zakończenia karmienia.
3.9. Toksyny w mleku kobiecym

Potencjalnie toksyczne substancje chemiczne, które drogą doustną lub inną dostają się do organizmu matki, są zwykle wydzielane także do mleka kobiecego. Karmiąca matka z pożywieniem otrzymuje potencjalnie toksyczne substancje, które należą do trzech grup: naturalnie występujących substancji antyżywieniowych, toksyn środowiskowych, które powstały w rezultacie przemysłowej działalności, i używek. Oprócz tych trzech grup toksyn, drogą doustną do organizmu matki i poprzez mleko do karmionego dziecka dostają się też leki, których nie można uznać jako pożywienie.

Przechodzenie substancji antyżywieniowych do mleka kobiecego jest faktem (zob. p. 3.5), który dopiero zaczyna budzić zainteresowanie nauki (124). Znając ich działanie u osobników dorosłych (np. jako toksyny komórkowe, odpowiedzialne za patologiczne zmiany w poszczególnych narządach, lub substancje upośledzające przyswajanie pierwiastków śladowych) można przypuszczać, że działanie u karmionych piersią niemowląt jest podobne.

Przemysłowa działalność człowieka oraz rozwój intensywnego rolnictwa i przetwórstwa produktów spożywczych spowodowały znaczne zanieczyszczenie środowiska przez toksyczne odpady przemysłowe i celowo wprowadzone sztuczne nawozy, środki ochrony roślin, pestycydy. W rezultacie, w mleku kobiecym i zwierzęcym stwierdza się obecność tych wszystkich substancji toksycznych. Toksyczność tych związków wobec karmionego piersią dziecka jest trudna do oceny i dotąd nie została określona (42, 59). Znane działanie wobec zwierząt doświadczalnych nakazuje jednak ogólną dbałość o czystość środowiska i żywności.

Toksyny środowiskowe mogą gromadzić się w łańcuchu żywieniowym i w końcowym ogniwie osiągnąć duże stężenia. Ponieważ wiele z nich jest rozpuszczalnych w tłuszczach (np. DDT, PCB), to odkładają się w tkance tłuszczowej. Podczas karmienia, gdy zwykle zostają uruchomione rezerwy tłuszczowe, dochodzi także do uruchomienia zgromadzonych tam toksyn i pojawienia się w mleku. Z tego względu, między innymi (zob. p. 3.8), nie zaleca się celowego odchudzania w okresie karmienia (23, 42). Z drugiej strony, pewne toksyczne substancje w łańcuchu żywieniowym nie dotrą do karmionego piersią dziecka, ponieważ są metabolizowane w organiźmie matki, dotyczy to przykładowo azotynów, które są zagrożeniem przede wszystkim dla dziecka karmionego sztucznie.

Używki, które zostały zaakceptowane społecznie, jak alkohol, kawa, herbata, pobierane w małych ilościach nie wywołują niekorzystnych objawów u dzieci karmionych piersią (zob. p. 3.9).


Polecane:


Więcej w tym dziale:


Ważne: Użytkowanie Witryny oznacza zgodę na wykorzystywanie plików cookie. Szczegółowe informacje w Polityce prywatności.