Żywienie kobiety w ciąży w aspekcie przyszłej laktacji

Podczas pierwszej i następnych wizyt kobiety w ciąży wskazane są następujące działania zapobiegawcze odnośnie żywienia, które uważa się za efektywne: ocena wielkości spożycia, ocena czynników ryzyka dla wewnątrzmacicznego opóźnienia rozwoju płodu i małej masy urodzeniowej ciała dziecka, ocena zasobów żelaza u matki. Właściwie przeprowadzona taka ocena oraz ewentualne działania interwencyjne niewątpliwie sprzyjają prawidłowemu przebiegowi ciąży, czyli w sposób pośredni, dzięki zdrowiu matki i dziecka, sprzyjają także prawidłowemu przebiegowi okresu połogu i karmienia piersią. W tym rozdziale autor zamierza jednak omówić wyłącznie te aspekty żywienia kobiety w ciąży, które dopiero podczas laktacji mogą mieć znaczenie dla dziecka karmionego piersią.

2.1. Tworzenie magazynu energetycznego

Przyrost masy ciała kobiety jest oczekiwanym zjawiskiem w okresie ciąży. Po uwzględnieniu masy ciała płodu, powiększonych narządów rozrodczych, wód płodowych i zwiększenia zasobów wody pozakomórkowej można doliczyć się około 4-5 kg pozostałej masy przyrostu, która odpowiada tłuszczom zgromadzonym w szczególności w sutkach, dolnej części tułowia (podbrzusze), pośladkach, biodrach i udach (50). Przeznaczeniem tych zmagazynowanych tłuszczów jest przede wszystkim wykorzystanie w laktacji do spełnienia odżywczych potrzeb dziecka. Jednocześnie ten energetyczny magazyn ma rolę buforową podczas okresowego niedożywienia w ciąży i połogu (np. w chorobie) lub zwiększonego zapotrzebowania pod koniec ciąży. Szczególnie u młodych matek, nastolatek, które nadal rosną, zapasy tłuszczu są przeznaczone przede wszystkim jako rezerwa na własne potrzeby (109). Zupełnie inną rolą jest ochrona ciała matki i płodu przed urazami mechanicznymi (ochronny efekt poduszki) (47).

Przeciętna zawartość tłuszczów w mleku kobiecym dodatnio koreluje z przyrostem masy ciała podczas ciąży, co potwierdza hipotezę, że tłuszcze odłożone w okresie ciąży są łatwiejsze do metabolicznego uruchomienia podczas laktacji (32, 90, 125). Specjalnym magazynem  tłuszczów na okres laktacji są komórki tłuszczowe ud kobiety. Tłuszcze, które są odłożone w tych komórkach, są bardzo trudne do uruchomienia w okresie innym niż laktacja (105). Podczas laktacji tłuszcze zmagazynowane w dolnych częściach ciała są łatwiejsze do wykorzystania niż tłuszcze w górnych częściach ciała (7,68).

Zalecenia odnośnie przyrostu masy ciała kobiety w ciąży miały na uwadze przede wszystkim zdrowie kobiety oraz uzyskanie odpowiedniej masy ciała płodu, i na ogół nie uwzględniały konieczności odłożenia rezerwuaru energii na okres laktacji. W ostatnim półwieczu zalecenia te zmieniały się dwukrotnie. Po okresie, gdy nie zalecano przyrostu większego niż 7-9 kg, nastąpił okres zaleceń przyrostu w granicach 9-12,5 kg (1). Z kolei, w 1990 r. amerykańskie zalecenia zostały oparte na kryterium wskaźnika masy ciała z uwzględnieniem stosunku masy do wzrostu z okresu przed ciążą (52). W ten sposób określono zalecane przyrosty masy dla kobiet o małej masie w stosunku do wzrostu, normalnej masie, nadmiernej masie i otyłych - odpowiednio: 12,7-18,2 kg, 11,4-15,9 kg, 6,8-11,4 kg i minimum 6,8 kg. Podane liczby uwzględniają wartości rezerwy energetycznej na okres laktacji. Uzasadnieniem dla tych zaleceń była obserwacja, że efekt przyrostu masy ciała matki na masę ciała płodu maleje w miarę, jak wzrasta wielkość ciała matki z okresu przed ciążą. Dla danej kobiety podano zakres pożądanego przyrostu masy ciała uwzględniając fakt, że prawidłowy przebieg i wynik ciąży można stwierdzić u kobiet o różnym przyroście masy ciała.

Przeciętny przyrost masy ciała kobiet w przebiegu ciąży jest różny w różnych grupach społecznych i waha się w przedziale od  2,7-5,5 kg w wiejskim środowisku Gambii do17,0 kg w zamożnych środowiskach w USA (wg Shah - 110, 93). Indywidualne wahania są jeszcze większe: w niektórych przypadkach dochodzi do spadku masy ciała, a w innych do przyrostu przekraczającego 24 kg. Przeciętny przyrost masy ciała u kobiet w ciąży w Polsce nie jest znany autorowi. Zalecana wielkość tłuszczowej rezerwy energetycznej na okres laktacji wynosi 4 kg (141), ale wiele dobrze odżywionych kobiet rozpoczyna laktację z rezerwą wielkości 2 kg (131, 132) Zdaniem autora, powyżej opisane zalecenia przyrostu masy ciała (52, 99) są prawdopodobnie racjonalne także w odniesieniu do polskich kobiet.

Tak duże różnice przyrostu masy ciała u kobiet w ciąży są przede wszystkim wynikiem różnic w odżywianiu. W ubogich społecznościach krajów nierozwiniętych można uzyskać większy przyrost masy ciała w następstwie uzupełniania pożywienia o dodatkową ilość energii i białka (110). W ten sposób, u matek wyniszczonych i z przewlekłym niedożywieniem jeszcze z okresu sprzed ciąży, uzyskuje się przede wszystkim większą masę ciała płodu. U kobiet dobrze odżywionych przed poczęciem zwiększona ilość pożywienia podczas ciąży powoduje przede wszystkim zwiększenie tłuszczowej rezerwy energetycznej.
2.2. Tworzenie rezerw poszczególnych substancji odżywczych

W sprzyjających warunkach, pomimo dużych potrzeb odżywczych rosnącego płodu, w organiźmie matki tworzą się także rezerwy innych niż tłuszcze składników odżywczych: białek magazynowanych w mięśniach i krwi, niektórych substancji mineralnych w kościach, a w wątrobie - glikogenu i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Czynność magazynowania pozwala właściwie na wyodrębnienie układu magazynowego ciała (47). Większość rezerw jest przeznaczona na szybkie zużycie w ciągu kilku godzin postu między posiłkami. Inne zmagazynowane zasoby, jak powyżej opisane zgromadzone tłuszcze, mogą być w warunkach zwiększonych potrzeb metabolicznych podczas laktacji (a szczególnie np. podczas karmienia bliźniąt) lub niedoborów żywieniowych buforem chroniącym organizm matki przed nadmiernym wykorzystaniem.

Produkcja mleka ma jakby pierwszeństwo przed innymi metabolicznymi potrzebami organizmu matki, gdyż czynność gruczołów sutkowych jest w dużym stopniu autonomiczna i "pasożytnicza" wobec innych narządów ciała kobiety. To pierwszeństwo wynika z logiki procesu reprodukcji zabezpieczającej przetrwanie gatunku przy optymalizacji ogólnych kosztów reprodukcji. W niesprzyjających warunkach odżywiania matki podczas laktacji, po wykorzystaniu ewentualnych rezerw i umniejszeniu "normalnych" zasobów początkowo zmniejsza się tylko wielkość wydzielania mleka, a dopiero przy krańcowym wykorzystaniu metabolicznych zasobów matki, w stopniu zagrażającym jej zdrowiu i życiu, pogarsza się jakość mleka, określana zawartością poszczególnych składników odżywczych (zob. p. 3.2).

O istnieniu innych niż tłuszczowy magazynów składników odżywczych, które są przeznaczone do wykorzystania podczas laktacji przekonują pewne poznane aspekty gospodarki witaminy A.

Dostawa witaminy A do płodu jest na tyle kontrolowana, że jej zasoby u donoszonych noworodków matek o różnych zasobach są mniej więcej podobne (127). Ponieważ zgromadzenie pewnego zapasu tej witaminy jest możliwe u matki, to szczególnie pożądane jest u matek karmiących wcześniaki nie posiadające odpowiednich zapasów witaminy A w wątrobie (siara i mleko przedwczesne mają większą aktywność witaminy A niż mleko dojrzałe matek niemowląt donoszonych), i u matek, których żywienie zmienia się sezonowo. Dotyczy to zwłaszcza kobiet w krajach nierozwiniętych, bez możliwości uzupełniania ewentualnego niedoboru w okresie laktacji.
2.3. Profilaktyka chorób alergicznych u dziecka

Rodzinne występowanie chorób alergicznych jest częstym zjawiskiem, wobec czego dzieci z rodzin obciążonych tymi chorobami należy zaliczyć do grupy "wysokiego ryzyka" względem wystąpienia choroby alergicznej. Takiej klasyfikacji dokonuje się w celu profilaktyki. Wiadomo, że makrocząsteczki substancji odżywczych o charakterze alergennym mogą być w stanie niezmienionym wchłonięte z przewodu pokarmowego i dalej poprzez łożysko lub gruczoł sutkowy przejść do organizmu dziecka (67, 69, 83). Powtórne zetknięcie się z tymi substancjami w okresie niemowlęcym może wywołać objawy alergiczne. Częstość tego wewnątrzmacicznego uczulenia ocenia się jako niewielką - mniej niż 0,4% (Zeiger). W profilaktyce chorób alergicznych zaleca się więc w okresie ciąży i karmienia wykluczenie z diety matki pożywienia o potencjalnych własnościach alergennych oraz maksymalne opóźnienie pierwszego kontaktu dziecka z takim pożywieniem poprzez jak najdłuższe karmienie piersią (zob. także p. 3.8). Celowość stosowania diety eliminacyjnej przez kobiety w ciąży z dzieckiem "wysokiego ryzyka" względem chorób alergicznych nie została dotąd dostatecznie potwierdzona. Ewentualne niekorzystne następstwa diety eliminacyjnej, jak niedożywienie ilościowe i jakościowe, mogą przekreślać potencjalne korzyści takiej diety (142).

Szczegółowe zalecenia odnośnie przedurodzeniowej profilaktyki chorób alergicznych zostały opracowane w następujący sposób (wg Glaser i wsp. - 34):

  ¤ ciężarna matka dziecka potencjalnie ze skazą atopową powinna wykluczyć ze swojego żywienia nie tylko pożywienie, wobec którego jest uczulona, ale także to pożywienie, na które są uczuleni członkowie jej i męża najbliższej rodziny;

  ¤ absolutnie przestrzegane powinny być odpowiednie ograniczenia diety, jeśli wśród najbliższej rodziny stwierdza się astmę lub atopowe zapalenie skóry;

  ¤ matka wrażliwa na mleko powinna być na diecie bezmlecznej (białko mleka musi być zastąpione przez białko mięs i roślin strączkowych);

  ¤ jeżeli wśród najbliższej rodziny nie stwierdza się alergii mlecznej, to dozwolone jest spożycie 500 ml mleka dziennie, które było gotowane przez 10 minut lub przygotowane z mleka zagęszczonego i rozcieńczonego wodą w stosunku 1:1 (w takim mleku zostały inaktywowane immunologicznie najbardziej czynne białka mleka), jednak pod warunkiem tolerancji takiego mleka przez matkę;

  ¤ należy powstrzymać się przed "objadaniem się" jakimkolwiek pożywieniem (przykładowo: orzeszkami);

  ¤ wskazane jest "proste" jedzenie świeżej żywności z wykluczeniem produktów spożywczych przygotowanych fabrycznie, które często zawierają barwniki, środki konserwujące i smakowe o potencjalnych własnościach alergennych;

  ¤ przy wszelkich ograniczeniach diety matki w ciąży (i laktacji) wskazane jest podawanie dodatkowych witamin w najprostszej formie oraz preparatów wapnia,

  ¤ specjalnego prowadzenia dietetycznego wymaga ciężarna matka ze spaczonym łaknieniem (pica).